Рецензія на історіi хвороби

Рецензія на історії хвороби № 229, № 3/721
Дитина Варварюк, дівчинка
Вага – 1180, зріст 35,5 см, ог – 26 см, ОГр – 25см.
Оцінка по шкалі Апгар: 1 хвилина 6 балів, 5 хвилина 7 балів
Адреса – Кам’ янець – Подільский район, с. Думанів, вул. Григорчука, б.2
Народилась 15.05.2014р. в 17:05
Померла 16.05.2014р. в 04:20
Прожила 11 годин, 15 хвилин.
Пологи 1-28 тижнів, ніжне передлежання. Вагітність перша, перебіг ускладнений загрозою переривання в 7 тижнів, лівобічним нефритом, дифузним зобом ІІ ст. на тлі плацентарної недостатності, зумовленою вадою розвитку плаценти.
Діагноз при народженні: недоношеність IV ст., гестаційний вік 27-28 тижнів. Загрозливий по реалізації внутрішньоутробної інфекції, пологовій травмі, зриву періоду адаптації. Кроволиви в шкіру. ПФК.
Діагноз клінічний:
Респіраторний дистрес синдром І типу. Хвороба гіалінових мембран ? СДР ІІІ. С-м ПФК. Глибока морфофункційна незрілість. Набряк речовини головного мозку. ВШК. Крововилив в шкіру множинний. Недоношеність 28 тижнів.
Діагноз патологоанатомічний:
І. Конкуруючі захворювання:
а) Масивний внутрішньошлуночковий крововилив з тампонадою просвіту правого бокового шлуночка головного мозку.
б) Респіраторний дистрес-синдром 1 типу (хвороба гіалінових мембран).
ІІ. Ускладнення конкуруючих захворювань:
Набряк та стиснення речовин головного мозку. Гостра дихальна недостатність (за клінічними даними). Гостре венозне повнокрів’я внутрішніх органів. Паренхіматозна дистрофія печінки, нирок.
ІІІ. Супутні захворювання:
Недоношеність: дитина жіночої статі масою тіла 11180г, зростом 35,5см, від 1 вагітності, 1 передчасних пологів в терміні 28 тижнів, з ознаками морфофункційної незрілості органів і систем.
ЕПІКРИЗ
Дівчинка Варварюк народилася 15.05.2014 в 11 годин 45 хвилин в умовах Кам’янець-Подільскої ЦРЛ. Відразу після народження дитину поміщено в одноразовий поліетиленовий пакет з метою збереження теплового ланцюга і перенесено на реанімаційний столик під джерело променевого тепла. Загальний стан дитини важкий, обумовлений глибокою недоношеністю, незрілістю всіх систем органів. Шкіра рожева, за виключенням великих крововиливів у шкіру сідниць, нижніх кінцівок, зовнішніх статевих органів, ділянки попереку, гладка вкрита густою змазкою, видимі вени багато пушкового волосся. Голова доліхоцефалічна, кістки черепа тонкі, шви і тім’ячка відкриті. В легенях при аускультації дихання ослаблене, більше в нижніх відділах. Оцінка за шкалою Сільвермана 0 балів. ЧД 46/хв.. ЧСС 138/хвилина. Тони ясні, ритмічні, незначний систолічний шум.
Неврологічний статус: помірно знижений м’язевий тонус, зпонтанна рухова активність знижена.
Живіт округлої форми, приймає участь в акті дихання, м’який, печінка виступає на 2 см з під краю реберної дуги. Край селезінки пульпується під реберною дугою.
Зовнішні статеві органи по жіночому типу. Анальний отвір є, миконій не відходив. Розведення в кульшових суглобів повне. При огляді зовнішніх видимих вад розвитку немає.
Температура тіла 37,3С.
Висновок: недоношеність IV ст.., гестаційний вік 27-28 тижнів. Загрозливий по реалізації внутрішньоутробної інфекції, пологові травми, зриву періоду адаптації. Крововиливи в шкіру. ПФК.
Дитина переводиться в палату інтенсивної терапії, режим кувезу (температура 35С, вологість 60%)


ПРИЗНАЧЕННЯ:
1. Канавіт 0,1 – в/м
2. Дицинон 0,1 через 6 годин в/м.
3. Терцеф 100 мг/добу.
4. Амікацин 15 мг через 12 годин.
5. Цераксон 0,5 тричі на день per os.
6. Інфузійна терапія (глюкоза 12,5%) 80мл/кг/доба.
7. Сірчанокисла магнезія 25% в/м 0,2/кг маси в/м.
8. Кисневолікування через кувез.
9. Грудне зціджене молоко через зонд.
10. Моніторинг ЧД, ЧСС, діурезу, t тіла, ваги.
11. В/В інфузія: 12,5% розчин глюкози – 50.0.
0,9% розчин натрію хлориду – 1,5.0.
дексаметазон – 0,2
ОБСТЕЖЕННЯ:
Загальний аналіз крові, цукор, л/формула, загальний аналіз сечі, тест на ФКУ, ВГТ на 3 добу. Зчеплення проти НВ тимчасово відстрочити. З метою профілактики дихальних розладів і введення екзогенного сурфактанту викликано бригаду сан авіації ХМДЛ.
ОГЛЯД ЛІКАРЯ САНАВІАЦІЇ.
13год. 55хв. Загальний стан вкрай важкий. Важкість стану зумовлена глибокою МФН, ВУІ? РДСІ типу, СДР ІІІ змішаного ґенезу, неонатальною енцефалопатією, наростаючим набряком головного мозку, НКІІА.
ЧСС 90-100 уд. в 1 хвилину, ЧД – 57 уд. в 1 хвилину, spO2 – 60-65%, САТ – 25мм. рт.ст.
Соматично: дитина в кювезі, ШВЛ мішком і маскою без О2. Виражена блідість з ціанотичним відтінком шкірних покривів, симптом «білої плями» 5-7 секунд. Спонтанна рухова активність знижена. Періодично підстогнує. Аускультативно над легенями виражена крепітація, множинні вологі хрипи. В 14:40 тони серця – брадикардія - ЧСС 75 в 1хв. Тони глухі, слабо інтенсивний систолічний шум; введено розчин адреналіну 1:10000 в дозі 0,2 мл + розчин атропіну сульфату – 20 мг/кг. ЧСС збільшилось до 100-110 в 1 хвилину. Дитину заінтубовано ЕТТ d=3.0мм, та переведено на ШВЛ через ЕТТ з дотацією зволоженого кисню. SpO2 підвищилося до 80-85%. З метою компенсації змішаного ацидозу введено розчин NaHCO3 4% - 2.0мм. Враховуючи низький АТ і подовжений с-м «білої плями» довенно введено натрію хлорид 0.9% - 12мл, призначено дофамін в дозі 5 мкг/кг/хв. на 10% глюкозі з швидкістю 1.0 мл/год, введено а/б – цефтриаксон – 100 мг/кг/доба. В 14:05 після деякої стабілізації стану (підвищення ЧСС до 110-120 уд/хв., SpO2 до 80-85%, САТ до 34 мм.рт.ст., с-м «білої плями» приблизно 4 секунди, рожевоціанотичний колір шкіри) ендотрахіально стреминно введено сурфактант (куросурф 1 флакон) в дозі 101,7 мг/кг. Після проведених міроприємств стан дитини залишається вкрай важкий, спонтанна рухова активність практично відсутня, ВТ 1,5*1,5 см на рівні кісток черепа, помірно напружене. Шкірні покриви блідорожеві з ціанотичним відтінком. С-м «білої плями» приблизно 4 секунд. Проводиться ШВЛ через ЕТТ з дотацією О2. Аускультативно над легенями крепітація різнокаліберні вологі хрипи. Соr – тони приглушені. Систолічний шум над серцем. Живіт м’який, печінка +2 см, селезінка по краю реберної дуги. Діорез – анурія. Випорожнення на момент огляду не було.
За узгодженням між головним лікарем Кам.-Под. МЛ №1 та начмедом Кам.-Под. ЦРЛ дитину транспортовано в ПІТН реанімаційного відділення «ОХМАТДИТ» Кам.-Под. МЛ №1 у вкрай важкому стані. На інфузійній та ізотропній підтримці, ШВЛ через ЕТТ з дотацією зволоженого О2 і з забезпеченням теплового ланцюга. Температура тіла дитини 36С.
Проведено обстеження: НВ 196 г/л, ер. – 7,8, l – 27,4, глюкоза крові – 2,9 ммоль/л.
17:05 огляд лікаря приймального відділення.
Стан дитини вкрай важкий нестабільний. Температура тіла 35,4C, ШВЛ мішком Амбу через інтубаційну трубку. Дитину підключено до апарату ШВЛ, режим АС, ЧД 60 в 1 хвилину РЕЕР 5 см H2O, РІР 24 см Н2О, FiO2 60%, SpO2 82-84%
В/в дофамін 5 мкг/кг/хв.; ЧСС 104-110 в 1 хвилину. Шкіра і слизові з ціанотичним відтінком. Шкіра пастозна, прохолодна, с-м «білої плями» 4 секунди, м’язева гіпотонія арифлексія. Тони серця ритмічні послаблені. В легенях дихання вислуховується з обох сторін. Катетеризована пупкова вена. Стільця, сечовипускання не було.
Діагноз СДР ІІІ, РДС І типу. Глибока морфофункційна незрілість. Набряк речовини головного мозку. С-м ПФК. Крововиливи в шкіру. Недоношеність 28 тижнів.
Призначено лікування. Режим кювету температура 36,5С вологість 65%, ШВЛ, інфузійна терапія – 60 мл/кг/доба глюкоза 10%, глюконат кальція 10% 1 мл/кг, магній SO4 25% 0,2 мл/кг, аміновен 10% без вказання дози.
Гемостатична терапія – діцинон 12,5% 0,2 мл 3 рази.
А/б цефтриаксон 100 мг/кг 2 рази.
Амікацин 15 мг/кг 1 раз.
Сібазон 0,2 (адаптація до апарату)
Дофамін 5 мкг/кг/хв. з підвищенням до 10 мкг/кг/хв..
Натрію хлорид 0,9% розчин – 5,0 внутрішньовенно струйно.
Аналіз крові розгорнутий. НТ, цукор крові, тромбоцити, моніторинг вітальних функцій.
Стан дитини залишався вкрай важкий, нестабільний. Спостерігалась десатурація, брадикардія, ціаноз. Проводились реанімаційні заходи (зовнішній масаж серця, внутрішньовенно адреналін, атропін). В 03:20 стан дитини різко погіршився, реанімаційні заходи без ефекту. В 03:50 діагностована клінічна смерть. В 04:20 біологічна смерть.

__