Аттестационная работа врача акушера-гинеколога

Аттестационная работа

врача акушера-гинеколога




















г.Новосибирск
2015









содержание

Раздел 1. Характеристика родильного дома № 2
Раздел 2. Анализ основных качественных показателей работы за 2010-2012годы
Раздел 3. Выводы.
Раздел 4. Повышение профессионального уровня.



Раздел 1. Характеристика родильного дома №2.



В родильном доме функционируют следующие отделения:
1. Отделение патологии беременных на 30 коек.
2. Акушерское обсервационное отделение на 40 коек с палатами совместного пребывания, в составе которого ПИТ на 4 койки.
3. Отделение новорожденных на 40 коек.
4. Гинекологическое отделение на 20 коек.

Имеется клинико-биохимическая лаборатория, круглосуточно осуществляющая в полном объеме клинические и некоторые биохимические исследования. В родильном доме проводится ультразвуковая диагностика, фетальное мониторирование, электрокардиография.


Являюсь врачом акушерского обсервационного отделения.






















Раздел 2. Анализ основных качественных показателей работы ГБУЗ НСО «РД №2» за 2010 -2012 годы.

В Родильном доме №2 было проведено
в 2014г. 2801 родов
в 2013г. 2766 родов.
в 2012г. 2892 родов

Общее количество родов, как в нашем родильном доме, так и в Новосибирской области в целом постепенно растёт, что связано с различными государственными программами, направленными на поддержку материнства и детства в нашей стране. Так же видны результаты работы различных служб по профилактике нежеланной беременности и абортов.

Основными показателями родильного дома являются цифры перинатальной и материнской смертности.
Случаев материнской смертности за анализируемые годы не было.
Отмечается улучшение показателя перинатальной смертности:
2014г.-2,49 0/00
2013г.-1,08 0/00
2012г-1,0 0/00

В родильном доме мать осуществляет уход за ребенком самостоятельно, ограничивая контакт новорожденного с персоналом акушерского отделения, тем самым снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. Совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает исключительно грудное вскармливание, возможность кормления по первому требованию (в дальнейшем это приводит к появлению глубокого эмоционального единства матери и ребенка); формирование у ребенка общего с матерью биоценоза и обретение родильницей навыков ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.
Ранняя выписка из стационара способствует снижению риска послеродовых заболеваний, как у родильниц, так и у новорожденных (выписка после неосложненных самопроизвольных родов на 3-4 сутки, после операции кесарево сечение на 4-6ые сутки).

Качественные показатели родильного дома № 2 по годам.

Таблица №1
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
Самопроизвольные роды 2273 2181 2174
Кесарево сечение 619 21,4 585 21,1 627 22,3
Физиологические роды 1012 35 892 40,9 889 40,9
Не наблюдались в женской консультации 99 3,4 52 2,4 71 2,5
Переведены на роды из ОПБ 874 30,2 818 37,5 1075 38,5
Преждевременные роды 20 0,69 16 0,7 20 0,69


Анализируя таблицу №1можно увидеть, что процент физиологических родов остаётся стабильно на одном уровне, но за 2012г имеет некоторую тенденцию к повышению (32% - 35%).

На этом фоне остаётся высокий процент оперативного родоразрешения (21,1%-21,4%), что является отражением общей тенденции.

Количество женщин, поступающих на роды, и при этом не наблюдавшихся в женской консультации, остаётся на низком уровне.

Процент женщин, переведенных на родоразрешение из отделения патологии беременных, уменьшился. Это связано с увеличением количества родов в год, но при этом коечный фонд в ОПБ остается прежним. Тем самым создаются дополнительные сложности с госпитализацией беременных, и требуется увеличение коек дневных стационаров при женских консультациях. Необходимо выделение определённых групп беременных, лечение и динамическое наблюдение за которыми возможно амбулаторно. Определение достаточно обоснованных показаний для госпитализации беременных в стационар.














Структура заболеваемости
Таблица №2
2012 2013 2014
Абс. На 10000 родов Абс. На
10000 родов Абс На
10000 родов
Болезни мочеполовой системы 23 79 23 83 9 32
Анемии 413 1428 719 2599 768 2741
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства 843 2914 805 2910 751 2681
Гестоз тяжелой степени 6 20 6 21 7 24
Преэклампсия 0 1 3 0

Отмечается уменьшение количества женщин с болезнями мочевыводящей системы, с гестозами средней и тяжелой степени, что может быть обусловлено, как с улучшением работы амбулаторного звена, так и с направлением таких беременных в профильные лечебные учреждения города.

Снизилось количество женщин с анемией, что говорит о хорошей их предгравидарной подготовке и лечение анемии во время беременности врачами женской консультации.


Тазовое предлежание плода.
Таблица №3
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
Всего 60 2,1 52 2,4 69 2,4
из них самопроизвольные роды ? ? ? ? ? ?
из них операция кесарево сечение ? ? ? ? ? ?
из них плановая операция ? ? ? ? ? ?

Отмечается снижение процента самопроизвольных родов при тазовом предлежании плода.
Увеличилось количество плановых операций, где тазовое предлежание плода входило в комплекс относительных показаний (анатомическое сужение таза, крупный плод, СЗРП…).





Оказание помощи роженицам с рубцом на матке после операции кесарево сечение.
Таблица №4
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
Всего 181 6,2 178 202
из них самопроизвольные роды 13 7,1 37 20,9 27 13,3

Снизился процент самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке после операции кесарево сечение, так как у большинства из этих пациенток имелся комплекс относительных показаний к операции кесарево сечение.


Осложнения родов и послеродового периода.

Таблица №5
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
Отслойка плаценты 14 0,48 8 0,2 14 0,49
Преждевременное излитие о/п вод 652 22 572 20,6 557 19,8
Аномалии родовой деятельности 601 20,7 572 20,6 465 16,6
из них первичная слабость 127 21,1 114 22,6 122 26,2
вторичная слабость 119 19,8 107 21,2 127 27,3
дискоординация родовой деятельности 286 47,6 230 45,7 172 36,7
стремительные роды 4 0,7 6 1,2 2 0,4
патологический прелиминарный период 65 10,8 29 5,7 21 4,5
Послеродовый эндометрит 2 0,06 2 0,07 1 0,03
Послеродовый пиелонефрит 23 0.79 23 0,83 9 0,32
Лохиометра, субинволюция матки 124 4,2 125 4,5 131 4,6

Остаётся низким уровень такого осложнения как отслойка плаценты.
Частота аномалий родовой деятельности остается на прежнем уровне, в структуре данного осложнения родов на первом месте роды, осложненные дискоординацией родовой деятельности. Это может быть связано с увеличением числа женщин с манипуляциями на шейке матки в анамнезе (лечения патологии шейки матки).
Отмечается снижение таких послеродовых осложнений как, лохиометра, субинвалюция матки, послеродовый пиелонефрит.


Травматизм.
Таблица №6
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
Разрывы промежности Iст. 166 7,3 190 8,7 182 8,3
Разрывы промежности IIст. 23 0,79 11 0,5 4 0,18
Разрывы промежности IIIст. 1 0,04 0 0 0 0
Разрывы шейки матки I-IIст. 325 11,2 295 10,6 223 7,9
Разрывы шейки матки III ст. 0 0 0 0 0 0
Разрыв матки 0 0 0 0 0 0
Разрыв лонного сочленения 0 0 0 0 1 0,03
Эпизиотомии 646 28,4 592 27,7 495 20,4

Снизился процент разрывов промежности 1 степени (11%-7,3%).
Число эпизиотомий снизилось по сравнению данных за 2011г. и 2012г., но при этом остаётся на уровне 2010г., что может быть связано с принятием на работу в 2011г. нового среднего медицинского персонала (акушерок) и недостаточной его подготовкой. Значительное снижение материнского травматизма в 2012г. (разрывов промежности, эпизиотомий) связано с постоянно проводимой работой по повышению уровня квалификации среднего медицинского персонала.
Процент разрывов шейки матки остаётся на прежнем низком уровне (11,2%), что можно обьяснить широким применением спазмолитических препаратов, а также пролонгированной эпидуральной анестезии в родах. Большое значение имеет психопрофилактическая работа во время беременности и в родах, обучение рожениц правильному дыханию и поведению во время родового акта.


Кровотечения.
Таблица №7
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
Всего 23 0,79 27 0,97 22 0,78
из них ранние 18 78
от общ.числа 23 85
от общ.числа 18 82
от общ.числа
поздние 5 22
от общ.числа 4 15
от общ.числа 4 18
от общ.числа
После самопроизвольных родов 21 0,92
от с/п родов ? ?
от с/п родов 19
После операции кесарево сечение 2 0,32
от к.с ? ?
от к.с 3



Одним из наиболее грозных осложнений беременности, родов и послеродового периода является кровотечение. Несмотря на совершенствование материально-технической базы учреждений родовспоможения, появление новых методик по остановке кровотечения, эта патология до сих пор является одной из основных причин материнской смертности.

В родильном доме №2 отмечается снижение кровотечений от общего количества родов за отчетный период (1,29%-0,79%).
Наибольший процент кровотечений составляют ранние послеродовые гипотонические кровотечения. Это объясняется увеличением числа беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (медицинские аборты, прерывание беременности в позднем сроке, выкидыши, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов), а так же наличием внутриматочной инфекции. Это резерв для будущей деятельности.


Структура распределения кровопотери в зависимости от объёма (в процентах от ОЦК).
Таблица №8
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
До 10% ОЦК 3 13,0 ? ? ? ?
10%-15% ОЦК 10 43,5 ? ? ? ?
15%-20% ОЦК 4 17,4 ? ? ? ?
Более 20% ОЦК 6 26,1 ? ? ? ?

В структуре кровотечений отмечается снижение патологических кровопотерь до 10% ОЦК (24,4% - 13,0%) и массивных кровопотерь более 20% ОЦК (33,2%-26,1%).

Число патологических кровопотерь 10%-20% ОЦК увеличивается, что несмотря на достаточно большой арсенал утеротонических средств, и их профилактическое применение у женщин группы высокого риска, требует различных вмешательств (ручное обследование стенок полости матки, массаж матки на кулаке, наложение клемм на параметрий, управляемая баллонная тампонада матки, гемостатические швы на матку, перевязка маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий), вплоть до экстирпации матки.


Количество женщин, которым была выполнена гемотрансфузия:
-2012г. 3 (13% от всех кровотечений).
-2013г. ?
-2014г. 4 (?% от всех кровотечений)
Количество женщин, которым была выполнена плазмотрансфузия:
-2012г. 5 (21,7% от всех кровотечений).
-2013г. ?
-2014г. 7 ( ?% от всех кровотечений)

Гемотрансфузия и плазмотрансфузия проводятся по строгим показаниям.

Оперативная активность.
Таблица №9
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
Кесарево сечение 619 21,4 585 21,1 627 22,3
Ручное отделение плаценты 33 1,1 36 1,3 35 1,2
Ручное обследование стенок полости матки 42 1,4 56 2 33 1,1
Инструментальное обследование стенок полости матки 1 0,03 3 0,1 3 0,1
Экстирпация матки 2 0,06 0 0 0 0
Вакуум-экстракция плода 41 1.4 41 1,4 56 2

Число женщин, поступивших на роды из дома
-2012г. 2018 из них 243 (12,1% операций кесарево сечение).
-2013г. ?
-2014г. ?
Среди показаний к операции кесарево сечение у женщин, поступивших из дома, на первом месте стоит острая и прогрессирующая хроническая гипоксия плода, на втором месте – клинически узкий таз.
Число инструментальных обследований стенок полости матки остаётся на очень низком уровне, так как в Родильном доме №2 есть возможность более щадящее опорожнять полость матки методом вакуум-аспирации.
Особого внимания заслуживает увеличение числа вакуум-экстракций плода (1,4%-2%). Данная методика в некоторых ситуациях является альтернативой операции наложения акушерских щипцов, в частности в тех ситуациях, где не требуется выключения потужного периода, но вместе с тем необходимо ускорить потужной период из-за возникшей острой гипоксии плода, или прогрессирования хронической. Так же возможно применение этой методики при слабости потуг.
В нашем родильном доме есть три модификации вакуум-экстракторов модели KIWI. Две из них предназначены для родоразрешения через естественные родовые пути, одна из которых используется при локализации головки в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Другая модификация используется только при локализации головки на тазовом дне.
Есть так же модификация для извлечения низко расположенной головки во время операции кесарева сечения.
В тех ситуациях, где необходимо полное выключение потужного периода, данная методика не применяется, так как при использовании вакуум-экстрактора тракции акушером осуществляются совместно с потужной деятельностью и роженица в данном процессе принимает активное участие.

Показания к операции кесарево сечение.

Таблица № 10
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
Острая и прогрессирующая хроническая в/у гипоксия плода 159 25,6 ? 24,4 168 27
Неполноценный рубец на матке 127 20,5 21,5 140 22
Комплекс относительных показаний 105 17,0 19 146 23
Клинически узкий таз 100 16,5 18,4 145 13,5
Аномалия родовой деятельности 70 11,5 7,8 51 8
Экстрагенитальная патология 21 3,3 ? ? ?
Отслойка плаценты 14 2,2 ? ? ?
Состояние шейки матки после ДЭЭ 7 1,0 ? ? ?
Гестоз тяжелой степени и преэклампсия 5 0,8 ? ? ?
Хорионамнионит 3 0,48 ? ? ?
Диастаз лонного сочленения 2 0,32 ? ? ?
Поперечное положение плода 2 0,32 ? ? ?
Лобное, лицевое предлежание плода 2 0,32 ? ? ?
Выпадение петель пуповины 1 0,16 ? ? ?

Около четверти всех операций кесарево сечение проводилось по поводу острой или прогрессирующей хронической гипоксии плода. На втором месте – неполноценный рубец на матке. На третьем месте стоит комплекс относительных показаний. На четвертом - клиническое несоответствие размеров головки плода размерам таза матери.
Во всех случаях проводилось интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову –Занченко или Дерфлеру.
Операция кесарево сечение выполнялась в плановом порядке
-2012г. 246 (39,7% от всех операций кесарево сечение).
-2013г. ? (33,1% от всех операций кесарево сечение)
-2014г. 216 (33,4% от всех операций кесарево сечение).
Операция кесарево сечение выполнялась в экстренном порядке
-2012г. 2373 (60,3% от всех операций кесарево сечение).
-2013г. ? (66,9% от всех операций кесарево сечение)
-2014г. 411( 65,6 от всех операций кесарево сечение).
Отмечается увеличение процента плановых операций кесарево сечение, что приводит к снижению послеоперационных осложнений и к уменьшению среднего койко-дня в послеродовом отделении.
Средний койко-днь в послеродовом отделении после операции кесарево сечение составил
-2012г. 5,1
-2013г . ?
-2014г. ?


Кровопотеря во время операции кесарево сечение.
Таблица № 11
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
До 500 мл. 527 85,0 ? ?
500-800 мл. 75 12,0 ? ?
800-1000 мл. 10 2,0 ? ?
более 1000 мл. 7 1,0 ? 1 3 0,4

Всем роженицам перед оперативным вмешательством определялась группа инфекционного риска, в зависимости от которой определялась схема антибиотикопрофилактики или антибиотикотерапии.



Антибиотикопрофилактика проводилась
-2012г. 256 (41%).
-2013г. ? (43%)
-2014г. 242(39%)
Антибиотикотерапия проводилась
-2012г. 363 (59%).
-2013г. ? (57%)
-2014г. 385 (61%).

Осложнения после операции кесарево сечение.
Таблица № 12
2012 2013 2014
Абс. % Абс. % Абс. %
Всего 25 4,0 ? ? ? ?
из них лохиометра 11 44,0 ? ? ? ?
гематома шва на матке 5 20,0 ? ? ? ?
гематома подкожной клетчатки 6 24,0 ? ? ? ?
эндометрит после операции 3 12,0 ? ? ? ?


Осложнения во время операции кесарево сечение и в послеоперационном периоде диктуют тщательную оценку показаний к данному методу родоразрешения, а также выбор оптимального срока , учёта степени риска гнойно-септических осложнений и кровотечения ,и тщательную профилактику этих осложнений
Необходимо помнить, что снижению осложнений со стороны матери и, естественно, плода способствует только выполненная вовремя и по строгим показаниям операция, в других случаях влияния на перинатальную заболеваемость и смертность в сторону снижения не происходит, а процент осложнений со стороны матери только возрастёт.
Увеличение процента операций кесарева сечения ,а так же в некоторых случаях и консервативных миомэктомий порождает другую проблему-увеличение числа женщин с рубцом на матке. Благодаря совершенствованию техники операций, наличию качественного шовного материала, грамотному ведению послеоперационного периода, у достаточно большого числа женщин появилась возможность родить в последующем самопроизвольно. Конечно, необходим тщательный отбор тех женщин, у которых роды через естественные родовые пути возможны, но должны сопоставляться многие факторы, тем не менее, у многих из них появился шанс самопроизвольных родов.






Анализ собственных данных.

За отчетный период мною было проведено 1429 родов. Сравнительные данные приведены в таблице № 13.

Таблица № 13
Годы Данные роддома Собственные данные
Абсолютные цифры %
2010 2257 422 18,7
2011 2312 444 19,2
2012 2892 563 19,5

Структура рожениц по паритету.
Таблица № 14
2010 2011 2012
Абс. % Абс. % Абс. %
Первородящие 271 64.2 278 62,6 349 62,0
Из них
-первобеременные 185 68,2 209 75,2 265 75,9
повторнобеременные 86 31,8 69 24,8 84 24,1
Повторнородящие 151 35,8 166 37,4 214 38,0

Как видно из таблицы №14 процент первородящих имеющих в анамнезе прерывания беременности (мед.аборты и самопроизвольные выкидыши) заметно снижается (31,8%-24,1%), что видимо связано с профилактической работой женских консультаций и других служб, а так же с появлением большого ассортимента контрацептивных средств, доступных различным возрастным и социальным группам населения.
Наличие у рожениц в анамнезе искусственных и самопроизвольных прерываний беременности неизбежно приводит к увеличению процента аномалий родовой деятельности, требующей медикаментозной коррекции, а также к патологическому течению третьего периода родов, с чем связано увеличение количества операций ручного отделения плаценты, а так же ручных обследований полости матки по поводу дефекта плацентарной ткани.
Данные осложнения родового акта обусловлены перенесёнными выскабливаниями стенок полости матки, наличием у большинства женщин данной группы хронического эндомиометрита, травматизации шейки матки во время перенесённых манипуляций.
Резервом для снижения данных осложнений родового акта у таких пациентов служит профилактическая работа гинекологов женской консультации по предохранению женщин от нежеланной беременности, и соответственно снижение числа абортов, а так же профилактика самопроизвольных выкидышей у определённых групп пациентов.
Возрастной состав рожениц.
Таблица №15
Возраст 2010 2011 2012
Абс. % Абс. % Абс %
До 17лет 3 0,72 4 0,9 3 0,53
18-29 лет 298 70,61 311 70,1 372 66,07
30-35 лет 109 25,82 120 27 163 28,95
36-40 лет 9 2,13 8 1,8 20 3,55
Старше 40 лет 3 0,72 1 0,2 5 0,9
Всего 422 444 563

Как видно из таблицы № 15 на протяжении 3 лет наибольшее количество рожениц было в возрасте от 18 до 29 лет включительно (70,6%-66,07%).
Несколько снизился процент юных рожениц (до 17 лет).
На 3 % возросло количество женщин от 30 до 35 лет.
Также имеет место рост числа рожающих женщин старше 35 и даже 40 лет, что видимо, связано с изменением отношения общества к этой проблеме в целом, так и появлением вспомогательных репродуктивных технологий.

Личные показатели работы.
Таблица №16
2010 2011 2012
Абс. % Абс. % Абс %
Самопроизвольных родов 346 82,0 359 80,9 447 79,4
из них
в тазовом предлежании

3
0,86
1
0,27
1
0,22
с рубцом на матке 2 0,57 4 1,1 2 0,44
Операций кесарево сечение 76 18,0 85 19,1 113 20,07
Вакуум-экстракция плода 0 0 2 0,5 3 0,53
Всего 422 444 563

При анализе таблицы №16 мы видим рост процента операций кесарева сечения; снижение самопроизвольных родов при тазовом предлежании плода и числа родивших самопроизвольно женщин с рубцом на матке. Все эти показатели совпадают с общими показателями родильного дома.

Роды в тазовом предлежании большинством акушеров рассматриваются как патологические. Интранатальная и постнатальная смертность в 3-5 раз выше. В связи с высоким перинатальным риском расширяются показания к операции кесарево сечение при тазовом предлежании плода ради получения жизнеспособного и полноценного ребенка. Самопроизвольные роды оправданы при средней предполагаемой массе плода, нормальных размерах таза, отсутствии акушерских осложнений, благоприятном виде тазового предлежания.
За отчетный период мною проведено 5 родов в тазовом предлежании, что составило 0,43% от всех проведенных мной самопроизвольных родов.
Во всех случаях имело место чистое ягодичное предлежание плода.
Тактика ведения родов в тазовом предлежании определяется акушерской ситуацией и внутриутробным состоянием плода.
В периоде изгнания к моменту прорезывания предлежащей части всем роженицам вводился внутривенно капельно раствор окситоцина, с целью профилактики слабости потуг; а так же спазмолитик, для предупреждения спазма мускулатуры маточного зева. Для облегчения рождения плода при тазовом предлежании проводилось рассечение промежности у всех рожениц.
Исходы родов в тазовом предлежании следующие: все дети рождены живыми без асфиксии.

Мною вакуум-экстракция плода проводилась по поводу острой гипоксии плода в конце периода изгнания (5случаев), в 3 из них острая гипоксия развивалась на фоне хронической. Масса детей была от 2830 до 3670г.
Все дети родились без асфиксии; синдрома мекониальной аспирации, там где имел место мекониальный характер околоплодных вод, не было.
У одного ребенка, где имела место хроническая внутриутробная гипоксия плода, диагностирована кефалогематома небольшого объёма.
Всем роженицам при выполнении вакуум-экстракции плода проводилась эпизиотомия.

Кесарево сечение.

За отчётный период мною проведено 274 операций кесарева сечения 94% операций проводилось экстренном или планово-экстренном (запланированном) порядке, так как плановые операции кесарево сечение выполняют врачи отделения патологии беременных.







Структура показаний к операции кесарево сечение.
Таблица №17
2010
2011

2012


Показания к кесареву сечению абс % абс % абс %
Комплекс относительных показаний 28 36,8 31 36,4 39 34,5
Острая и обострение хронической гипоксии 20 26,3 27 31,8 36 31.8
Клинически узкий таз 12 15,8 13 15,3 19 16,8
Аномалии родовой деятельности 10 13,2 11 12,9 15 13,3
хорионамнионит 1 1,3 0 0 1 0,9
Экстрагениталная патология 1 1,3 2 2,4 1 0,9
Неполноценный рубец на матке 3 3,9 1 1,2 1 0,9
Аномалии строения половых органов 1 1,3 - - 1 0,9

Каждая третья из всех операций кесарево сечение проводилось по комплексу показаний, практически столько же по поводу острой или прогрессирования хронической гипоксии плода. На третьем месте стоит клиническое несоответствие размеров головки плода, размерам таза матери.

Во всех случаях проводилось интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову –Занченко или Дерфлеру. В двух случаях операции кесарево сечение выполнены со стерилизацией.

Лапаротомия продольным нижнесрединным разрезом проводилась в двух случаях (иссечение кожного рубца после предыдущей операции), а в остальных – поперечным надлобковым разрезом.

Общая продолжительность операции кесарево сечение 30-45 минут.

Во всех случаях операции закончились рождением живых детей без асфиксии.

Благодаря достижениям современной медицины (совершенствование
техники операции, анестезиологического пособия) кесарево сечение стало резервом снижения перинатальной смертности, особенно среди беременных групп высокого риска. Однако повышенная частота осложнений свидетельствует о значительной степени риска и требует тщательной оценки показаний с учетом условий, противопоказаний, с выбором оптимального срока и метода операции.

Интраоперационная кровопотеря в большинстве случаев (271 – 98,9%)
составила 500-800 мл.
В одном случае кровопотеря составила 1500 мл (острая патологическая кровопотеря составил 21% ОЦК). Показанием для операции послужило несоответствие размеров головки плода размерам таза матери. Данная кровопотеря была обусловлена гипотонией матки, из-за её перерастяжения крупным плодом (масса плода 4470гр.) и многоводием. Кроме дополнительного введения тономоторных средств, потребовалось наложение компрессионного шва на матку по BLinch. Этих всех мероприятий оказалось достаточным для остановки кровотечения.
В другом случае (показанием для операции было хорионамнионит в родах и острая гипоксия плода) операция осложнилась острой массивной кровопотерей (1500мл, что составило 20% ОЦК) и для остановки кровотечения помимо компрессионных швов понадобилась перевязка маточных артерий, на фоне интенсивной терапии ДВС синдрома.
В третьем случае (показанием для операции было первичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции) проводилось родоусиление в/вено капельно окситоцином по схеме в течение трёх часов без эффекта (в анамнезе у женщины 2 медицинских аборта, один из которых осложненный острым метритом). Интраоперационная кровопотеря в этом случае составила 1200мл (18% ОЦК). Вводились дополнительно тономоторные средства, а так же был наложен компрессионный шов на матку по BLinch.

Несмотря на то, что всем роженицам перед оперативным вмешательством определялась группа инфекционного риска и в зависимости, от которой определялась схема антибиотикопрофилактики или антибиотикотерапии, имелись послеоперационные осложнения (у 5 родильниц).
У двух женщин - гематома подкожножировой клетчатки. Во всех случаях проводилось дренирование гематомы.
У трёх пациенток диагностирована лохиометра, проводилась вакуум-аспирация содержимого полости матки на фоне утеротонической и антибактериальной терапии с положительным эффектом.
Все 5 родильниц выписаны домой с рекомендациями (наблюдение в женской консультации).

Увеличение процента операций кесарева сечения, а так же в некоторых случаях и консервативных миомэктомий порождает проблему - увеличение числа женщин с рубцом на матке.
Благодаря совершенствованию техники операций, наличию качественного шовного материала, грамотному ведению послеоперационного периода, у достаточно большого числа женщин появилась возможность родить в последующем самопроизвольно.
Роды, осложненные кровотечением.

Из проведенных мною 1152 самопроизвольных родов кровотечением осложнились 19, что составляет 1,74%.
Таблица № 18
2010 2011 2012
Абс. % Абс. % Абс. %
Всего 6 1,73
от общ.числа 8 2,23
от общ.числа 5 1,14
от общ.числа
Из них ранние
послеродовые 3 50
4 50
2 40

поздние
послеродовые - -
1 12,5 - -

Частичное плотное прикрепление плаценты 1 16,66 2 25 2 40
Травмы мягких тканей родовых путей 2 33,33
1 12,5 1 20


Наибольший процент кровотечений за отчетный период составили ранние послеродовые кровотечения (9 – 47,3% от всех кровотечений).
Это объясняется увеличением числа беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (медицинские аборты, прерывание беременности в позднем сроке, выкидыши, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов), наличием внутриматочной инфекции, а так же нарушением родовой деятельности (длительный подготовительный период, слабость родовой деятельности).

Объем кровопотерь.
Таблица № 19
2010 2011 2012
Абс. % Абс. % Абс. %
До 10% ОЦК 4 66,66 4 50 4 80
10%-15% ОЦК 2 33.33 3 37.5 1 20
15%-20% ОЦК - - 1 12,5 - -
Более 20% ОЦК - - - - - -

В большинстве случаев (63,15%) кровопотеря составила до 10% ОЦК.
Все случаи с патологической кровопотерей были проведены консервативно.
В родах всем роженицам проводится профилактика кровотечения (регуляция родовой деятельности; адекватное обезболивание родов; внутривенное введение метилэргометрина при прорезывании теменных бугров; адекватное ведение раннего послеродового периода).
У рожениц, входящих в группу риска по кровотечению, последовый и ранний послеродовый периоды ведутся с иглой в вене, с внутривенным капельным введением тонометрических средств, имея запас одногруппной плазмы и крови. Проводится заблаговременная катетеризация периферической вены с целью своевременного начала и проведения инфузионной терапии.

Самопроизвольные роды, осложненные нарушением родовой деятельности.
Таблица №20
Вид аномалии родовой деятельности 2010 2011 2012
Абс. % Абс. % Абс. %
Первичная слабость родовой деятельности 13 19,7 18 18,4 25 24,5
Вторичная слабость родовой деятельности 15 22,7 31 31,6 22 21.6
Дискоординация родовой деятельности 29 43,9 38 38,8 49 48.0
Патологический прелиминарный период 7 10,6 9 9.2 4 3,9
Другие аномалии родовой деятельности 2 3,0 2 2,0 2 2,0
Итого 66 19,1 98 27,3 102 22,8

За анализируемый период мною проведено 1152 самопроизвольных родов; из них 266 (23,4%) осложнились аномалией родовой деятельности.
Отмечается рост числа дискоординаций родовой деятельности и первичной слабости. Большинство рожениц с такими аномалиями родовой деятельности имели осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
Все роды, осложнённые дискоординацией родовой деятельности, велись в условиях пролонгированной эпидуральной анестезии с широким использованием спазмолитиков.
В настоящее время эпидуральная анестезия проводится с применением современных препаратов, которые практически не вызывают двигательные расстройства, гемодинамические нарушения, не ухудшают состояние плода.

Коррекция слабости родовой деятельности проводилась внутривенным введением окситоцина по схеме под контролем за внутриутробным состоянием плода по данным КТГ. Во всех случаях произошли роды живыми детьми без асфиксии.




Патология третьего периода родов.
Таблица №21
2010 2011 2012
Абс. % от общ.числа Абс. % от общ.числа Абс. % от общ.числа
Дефект последа 7 2,0 8 2,2 5 1,1
Частичное плотное прикрепление плаценты 2 0,6 3 0,8 4 0,9
Полное плотное прикрепление плаценты 1 0,3 2 0,6 2 0,45
Итого 10 2,9 13 3,6 11 2,45

Отмечается общее уменьшение патологии третьего периода родов,
показатели сопоставимы с показателями родильного дома в целом.

Материнский травматизм в родах

Таблица №22

Виды травматизма 2010 2011 2012
Абс. % Абс. % Абс. %
Разрывы промежности Iст. 38 11 35 9,7 32 7,1
Разрывы промежности IIст. 1 0,3 4 1,1 3 0,67
Разрывы промежности IIIст. 0 0 0 0 0 0
Разрывы шейки матки I-IIст. 39 11,2 37 10,3 49 11,0
Разрывы шейки матки III ст. 0 0 0 0 0 0
Разрыв матки 0 0 0 0 0 0
Разрыв лонного сочленения 0 0 0 0 0 0
Эпизиотомии 98 28,3 117 32,6 125 28,0

В 2012году отмечается тенденция к снижению количества эпизиотомий по сравнению с 2011г. Разрывы шейки матки 1-2 ст. остаются на постоянно низком уровне из-за широкого использования спазмолитиков и эпидуральной анестезии в родах. Таких серьёзных осложнений, как разрывы IIIстепени промежности и шейки матки; разрыв матки; разрыв лонного сочленения не было.
Ушивание ран промежности во всех случаях проводилось по Шутэ и по Донати кетгутом или викрилом. Расхождений швов на промежности не наблюдалось, во всех случаях швы зажили первичным натяжением.






Раздел 3. Выводы.

Необходимо определение ряда первостепенных задач, решение которых даёт перспективу для снижения осложнений беременности, родов, послеродового периода, снижение перинатальной смертности.
На догоспитальном этапе выявление и взятие на учёт в группы риска беременных, угрожаемых по развитию той или иной патологии во время беременности и родов.
Выявление женщин с экстрагенитальной патологией для решения на ранних этапах вопроса о целесообразности вынашивания беременности, направление таких беременных для родоразрешения в многопрофильные лечебные учреждения.
Очень важна обоснованная госпитализация, так как длительное пребывание беременной в стационаре повышает риск внутрибольничного инфицирования, а также приводит к различным необоснованным ятрогенным вмешательствам и осложнениям. Поэтому необходимо совершенствование поликлинической базы, повышение доступности различных методов обследования в условиях женских консультаций, а также увеличение коек дневного пребывания позволит снизить число женщин, нуждающихся в круглосуточном стационарном пребывании.
Дальнейшее увеличение числа операций кесарева сечения может не дать ожидаемого снижения перинатальной заболеваемости и смертности, а так же повлечь за собой рост числа гнойно-септических и других осложнений. Каждая операция должна быть строго обоснованной, проводиться с учётом всех показаний и рисков. Необходимо добиваться повышения процента операций производимых в плановом порядке.
Для снижения количества акушерских кровотечений необходимо выделение групп высокого риска по данной патологии, с проведением всех профилактических мероприятий: своевременная и адекватная коррекция аномалий родовой деятельности, адекватное обезболивание, рациональное ведение 3 периода родов.
Крайне важно использование современных методик по борьбе с кровотечениями, которые позволяют обойтись без калечащих операций (экстирпации матки), как единственных, позволяющих спасти жизнь женщине.




Раздел 4.

Повышение профессионального уровня

В 1998 году я окончила Новосибирский медицинский институт.
С 1998г. По 1999г прошла интернатуру по специальности акушерство и гинекология.
С 1999г. по 2006г. работала в муниципальной клинической больнице №25 врачом акушером-гинекологом.
В декабре 2005г проходила цикл повышения квалификации «Эндоскопическая хирургия и гинекология» при Новосибирской государственной медицинской академии.
В мае 2005г. была присвоена вторая квалификационная категория по специальности акушерство и гинекология.
С 2006г по 2011 врач акушер гинеколог женской консультации.

В марте 2010г проходила цикл повышения квалификации «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» при ГОУ ВПО АГМУ.
В мае 2010г. была присвоена первая квалификационная категория по специальности акушерство и гинекология.

С 2011 сей день работаю в ГБУЗ НСО «РД №2» врачом акушерского обсервационного отделения.
В феврале 2015г повышала свою квалификацию в Новосибирском государственном медицинском университете по Акушерству и гинекологии на цикле «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии».

В роддоме регулярно посещаю клинические и клинико-анатомические конференции.
Подготовила и провела конференции на темы: «ВИЧ инфекция у беременных родильниц. Тактика ведения».
Регулярно посещаю клинические конференции в родильном доме, школы акушеров-гинекологов.





Владею техникой следующих операций:

-интраперитонеальное кесарево сечение;
(истмическое, корпоральное, истмико-корпоральное)
-стерилизация;
-наложение компрессионных швов на матку;
-перевязка маточных артерий;
-управляемая баллонная тампонада матки;
-акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода;
-восстановление целостности промежности при разрывах 1,2,3 степени;
-ушивание разрывов шейки матки и влагалища;
-ушивание эпизиотомической и перинеотомической раны;
-вакуум-экстракция плода;
-вакуум-аспирация содержимого полости матки;
-медицинский аборт при сроке беременности до 12 недель;
-малые гинекологические операции (лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала, гистероскопия, ножевая биопсия шейки матки, полипэктомия полипов цервикального канала и полости матки, введение и удаление внутриматочного контрацептива, дилатация цервикального канала при его атрезии, диатермоэксцизия шейки матки).